【模擬症例検討】くも膜下出血の後遺症を抱えた患者の在宅復帰を考える

くも膜下出血とは、脳みそを覆っている髄膜（外側から、硬膜・くも膜・軟膜の3枚）の、くも膜と軟膜のすき間で出血が起こった状態を示します。この疾患は、高確率で後遺症が残ると言われており、40歳以降に多くみられ、脳卒中の中では唯、男性より女性で多い疾患です。

今回、くも膜下出血で救急搬送された患者さんが回復後、手足の麻痺は比較的軽度なものの、高次脳機能障害を呈した模擬症例について、日常生活や再発予防を理学療法士・看護師・薬剤師で検討しました。

参加者

　大前（Ns）
脳神経外科内科病棟経験のあるICU看護師。「看護師は患者さんの生活全体をサポートする」という考えで常にアプローチできることを探している。他職種との連携で、さらなるQOL向上を目指したい

　Fats（Ph）
がん診療に関わる病院薬剤師。くも膜下出血に対応した経験は少ないが、薬剤師の視点から患者さんにどんなアプローチができるかじっくりと考えたい

　たみお（PT）
慢性期病院に務める理学療法士。くも膜下出血の症例はあまり経験したことがないが、生活面について多職種でどのように関わっていけるかを考えたい

※今回の症例検討に用いたデータは本記事に使用するための架空のもので、実在する事例・症例はありません。

※本座談会についての意見やアイデアを読者の皆さまから募集しております。Twitterで本記事を引用の上、ぜひコメントをお願いいたします！

模擬症例

基本情報
年齢：60歳女性
診断名：くも膜下出血
既往：高血圧。降圧剤服用にて（140/70）でコントロール中
家族構成：本人、夫（62）、長女（30）、長男（27）の4人家族。長女は同居、長男は県外に住んでいる。夫、長女は仕事のため日中は家にいない
病前の生活：専業主婦として家事全般をこなしていた。毎晩の飲酒、1日5〜6本の喫煙あり。
家屋構造：持ち家2階建。自室は2階

服薬状況
オルメサルタン錠20mg　1錠　1日1回　朝食後
アムロジピン錠2.5mg　1錠　1日1回　朝食後

入院経過
入院当日：自宅で頭痛と嘔吐があり、緊急搬送される。くも膜下出血と診断され同日、動脈瘤クリッピング術を施行
入院2日目〜：意識回復。理学療法、作業療法の介入開始
・理学療法→バイタルサインのチェック、血圧の変動に注意しながらの離床訓練、上下肢の麻痺に対する機能訓練を実施
・作業療法→理学療法同様の離床訓練、離床後のADL動作の確認や指導、周辺環境の調整などを実施
入院1ヵ月後：血圧状態は安定し、再出血も見られない。患者・家族からの要望もあり、医師から退院許可がおりた

入院時の身体能力、ADL状況
ブルンストロームステージ：上肢Ⅴ、下肢Ⅴ、手指Ⅴ
Trail Making Test：（A）160秒　（B）450秒
MMSE：26点
トイレ：自立
整容：自立
食事：自立
更衣：修正自立（ボタンシャツのかけ忘れなど）
入浴：浴槽へのまたぎ動作でふらつきがあるため見守りが必要
歩行：T字杖使用にて院内歩行は自立。しかし100m程度の連続歩行で疲労感あり
階段昇降：手すり使用で可能であるが、2階までの移動で疲労感を訴える

患者コメント
・軽度の記憶障害があり、入院中薬は飲み忘れがないよう毎回声掛けをしていた
・ADLはほぼ自立ではあるが、リハビリ中に途中で集中が切れると、それまでの動作が止まってしまうことがたびたびある
・リハビリ時以外はあまり病室から移動せず、ベッド端に座ってぼーっとテレビを見ていることが多かった
・本人、ご家族ともに退院後は自宅で生活したいという希望あり
・注意障害や記憶障害があるため、ご家族は患者が日中1人で生活することに不安を感じている
・患者本人も、病前に行なっていた調理や買い物などのIADLに関して不安がある

検討項目
以上から、くも膜下出血により、注意障害と認知機能低下が見られると仮定し、退院に向けて、次の3点を中心に検討を行う
①ADLにおける対策
②IADLにおける対策
③再発予防の対策

※注釈
ADL：日常生活動作
IADL：手段的日常生活動作
ブルンストロームステージ

自宅復帰に向けて、まず準備すべきこととは？

たみお（PT）

今回は、この症例について考えていきましょう。よろしくお願いします。まず、この患者さんのADLについて、どのようなことを提案すればよいと思いますか？
僕は、入浴など、家での介護を含めた生活のために必要な道具や設備の確保、外出するのための車いすの準備などが必要だと思いました。

Fats（Ph）

たみお（PT）

そうですね。この症例から考えると、訪問介護やデイサービスなどの介護保険サービスは必要でしょう。道具や設備の準備については、僕たちが家屋調査に行って、現状の問題点など確認してアドバイスできそうですね。しかし、まだ介護保険を申請していないようです。
それは早急に対応しないといけないですね。訪問介護やデイサービスなどを利用するためには、退院時に要介護認定が必要です。本人やご家族の希望があっても、介護認定などの手続きが整うまでは退院できないと思いますので、早めに申請するように勧めましょう。そのうえで、ケアマネージャーにケアプランを立ててもらいながら、居宅サービスを軸に安全な生活を整えていくことが必要だと考えます。

大前（Ns）

たみお（PT）

そうですよね。すぐにでもご家族に申請を提案しましょう。

65歳以上の方は、要介護認定において介護が必要と認定された場合、いつでもサービスを受けることができますが、40～64歳までの人は、介護保険の対象となる特定疾病により介護が必要と認定された場合のみ、介護サービスを受けることができます。

本症例の患者さんは60歳ですが、くも膜下出血は特定疾病（末期がんや関節リウマチ、脳血管疾患など全部で16種類）に含まれるため、介護保険の申請が可能です。

参考：厚生労働省　介護サービス情報公表システム　介護保険とは

私たちからご家族と患者さんには、

  • 注意障害は日常生活に支障を来たしたり、危険が生じることがあるので、本人が1つのことに集中して作業しやすい環境を作り、「ながら作業」を控えるように伝える
  • 1日のスケジュールを作成し、時間通りに決まったことができるように、ご家族と無理のないスケジュールを相談する

このような対策を提案してみてはいかがでしょうか？

大前（Ns）

たみお（PT）

ありがとうございます。ご家族と患者さん双方の負担軽減のためにも、スケジュールを作成して、生活習慣をある程度決めておくことは重要ですよね。今後、患者さんとご家族との話し合いの場を設けましょう。

自宅でのIADLについて考える

たみお（PT）

入院前は、1人で調理や買い物、服薬管理などができていましたが、認知機能の低下と注意障害があることを考えると、退院後に日中1人で過ごすことに本人、ご家族共に不安があるようです。どのような対策を提案していけばよいでしょうか？
介護保険申請が通れば、日中の訪問介護を利用して服薬管理などの援助をしてもらえそうですね。

Fats（Ph）

たみお（PT）

そうですね。訪問介護の生活援助で、服薬管理や買い物の介助をしてもらえれば、家族の不安も少し軽減されると思います。
また、退院後は介護保険サービスを利用して、IADLに対するリハビリを継続することは可能でしょうか？

Fats（Ph）

たみお（PT）

訪問リハビリもしくは通所リハビリであれば、介護保険で対応できると思います。調理や掃除の訓練など、生活に直結する目標をケアプランに入れてもらいたいですね。
なるほど。そういった目標を立てることは、意欲的にリハビリしてもらうためにも大切ですね。

Fats（Ph）

たみお（PT）

目標設定はすごく大切だと思います。とくに認知機能が低下している患者さんは、自分に自信がなくなり、周りからの目が怖くて引きこもりになる傾向があります。医療者は、本人の望む目標を共有して、何らかの役割を担えるように考えることが必要だと思います。大前さんはどう考えますか？
日中、家にこもりきりになってしまうならば、通所リハビリを利用したいところですね。

大前（Ns）

たみお（PT）

そうですね。ただ、人によっては通所リハビリに抵抗感がある患者さんもいらっしゃるので、どちらを利用するかは、ケアマネージャーを含め本人の意思を確認する必要があると思います。
1つ気になったのですが、自室を自宅の2階から1階へ移すことは可能ですか？

大前（Ns）

たみお（PT）

ご家族からの情報で、居住スペースを1階に移すことは可能とのことです。
では、その方向で進めていきたいですね。あと、買い物や家事にはヘルパーを導入できますが、本人の自尊心を傷つけない程度に留めることが必要かと思います。「今まではできていたことが何もできない」と思ってほしくないですしね！

大前（Ns）

たみお（PT）

入院前の患者さんの役割でもあった家事を他人にやってもらうのは、自尊心を傷つけてしまうことがありますよね。自分でできる部分はなるべくやってもらって、不安なところをヘルパーに援助してもらえるように、相談したほうがよいかもしれないですね。この患者さんが、退院後も生活面で役割を持てるように、工夫できることはありますか？
そうですね、例えば……

  • 火の元や戸締りの確認のためにチェックリストを作成して、目に付くところに貼る
  • 洗濯機やレンジなど電化製品の利用手順を書いたものを本体に貼っておく
  • 1日のやるべきことをスケジュール表に書いて、できたらチェックをする
  • 服薬は薬箱や服薬カレンダーを利用して、飲み忘れを防ぐ
  • ごみ出しの日はカレンダーに印を付ける

などの工夫ができると思います。

また、独居ではないので大丈夫かと思いますが、

  • 大切なものを保管する場所を決めておく
  • 必要な衣類を透明な衣類ケースで管理し、ラベルをつけてわかりやすくする

などもあると、1人の時間も安心かもしれません。

大前（Ns）

たみお（PT）

ありがとうございます！ 早速、本人やご家族に提案したいですね。

再発予防のためにどのような指導が必要？

たみお（PT）

現在は状態が安定していますが、くも膜下出血は再発が致命的なので、引き続き注意が必要です。再発予防のための今後の生活について、Fatsさんはどのような指導が必要だと考えますか？
もともと高血圧があったようなので、まずは血圧コントロールを適切に行う必要があると思います。

Fats（Ph）

たみお（PT）

現状ではオルメサルタン20mgとアムロジピン2.5mgを1錠ずつ、1日1回朝食後に処方されていますね。
どちらも降圧剤としてポピュラーなものですし、組み合わせとしても問題ないと思います。今後は血圧の変動をモニタリングし、適宜増減して適切な血圧を維持することが重要なのではないかと。

Fats（Ph）

血圧の自己管理は、測定した血圧を手帳に記録してもらうのがわかりやすいですよね。また、自分の脈を1日1回確認して、不整脈がないかをチェックするように指導すると、異常の早期発見につながり、再発予防にもなるかと思います！

大前（Ns）

たみお（PT）

記録に残してもらえると、医療者側も確認がしやすいのでいいですね。家庭用血圧計を持たれているそうなので、毎日の血圧測定とその記録、脈の触知などを習慣づけてもらうように促してみましょう。他に気を付けるべき点はありますか？
あと、喫煙に関しては高血圧のリスク因子になるので、退院後は禁煙したほうがよいですね。もし禁煙が困難ならば、禁煙外来などで相談すべきかと思います。

Fats（Ph）

たみお（PT）

患者さん自身も、喫煙が高血圧の原因であることは理解しているようなので、禁煙外来の受診を勧めたほうがよさそうですね。大前さんはどうですか？
僕も、確実な内服と禁煙指導は重要だと考えます。それから、動脈硬化の進行などにも注意が必要なので、管理栄養士さんから栄養指導をしてもらってもよいかもしれません。

大前（Ns）

たみお（PT）

たしかに、栄養指導も大事ですね。脂質、糖質の取りすぎは高脂血症や動脈硬化につながりますし、要注意ですよね。管理栄養士さんに協力してもらい、本人やご家族へ献立アドバイスをしてもらいましょう。
たみおさんから見た再発予防の指導はどう考えますか？

大前（Ns）

たみお（PT）

僕は、自主的な運動も生活スケジュールの中に組み込んでいきたいと思います。具体的には、ご家族との近所の散歩や、自宅でできる簡単な筋トレメニューを渡して、決まった時間に行ってもらうなどを提案して、体力・筋力の向上につなげてもらいたいです。
なるほど。ここまでの話をまとめると、「QOL維持」と「不安軽減」がキーポイントになりますね。

大前（Ns）

たみお（PT）

そうですね。退院後は、入院前とは違った生活が待っていると思いますので、事前の対応策は、本人だけでなくご家族にとっても重要です。リハビリ職としては、自主トレメニューを含め、今後利用する事業所との連携もしっかり取っていきたいと考えます。
そうですね。薬剤師としては、やはり服薬管理をしっかりと行っていかなくてはならないところです。再発予防のためには患者さん自身の治療への姿勢が大切ですが、薬に対してはどうしても慣れや抵抗感などで、時間の経過につれて疎かになりがちです。薬への認識や関わり方の点でも、患者さんに寄り添い、きちんと継続して薬を飲んでいけるようなサポートがしたいですね。

Fats（Ph）

今回の症例検討で感じたのは、患者さんやご家族のサポートについての視点は職種によって少しずつ違うというところですね。退院後については、それぞれの職種単独の視点ではなく、いろいろな職種が視点を持ち寄ることで相乗効果となって、患者さんやご家族によりよい生活を提案していけることがわかりました。お互いが情報を共有できる場を作ることが、今後もっと必要なんだなと改めて思いました！

大前（Ns）

まとめ
今回話し合っていく中で、患者さんとご家族のQOL維持、不安・負担軽減を目指したさまざまな対策を考えることができました。多職種で意見を交わすことで、1人では対応しきれない部分を埋めることができたように思います。患者さんのよりよい生活をフォローできるように、多職種連携を深めていきましょう。

※今回の症例検討に用いたデータは本記事に使用するための架空のもので、実在する事例・症例はありません。

※本座談会についての意見やアイデアを読者の皆さまから募集しております。Twitterで本記事を引用の上、ぜひコメントをお願いいたします！

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